Mon Bilan Nutritionnel GRATUIT

Ce questionnaire “BodyCheck” va me permettre de découvrir quelles sont tes habitudes alimentaires et ainsi m’aider à mieux comprendre tes attentes afin de t’apporter des réponses durables adaptées à ton mode de vie.

L’idée est de le remplir avec le plus de sincérité possible, c’est pour toi… je t’invite par conséquent à jouer le jeu et à remplir consciencieusement TOUTES les questions que je vais te poser…

Une fois le questionnaire terminé, tu pourras télécharger si tu le veux ton Bilan reprenant toutes les informations que tu m’as communiquées.

Par avance merci pour ta patience, il y en a pour 5 bonnes minutes : elle sera bientôt récompensée !



    MES COORDONNÉES


    Je suis...

    (10 chiffres, sans espaces)

    -



    MES HABITUDES ALIMENTAIRES

    La cuisine et moi...

    Mon alimentation est...


    Mon budget alimentation hebdomadaire

    Comprenant toutes les dépenses pendant la semaine concernant : les courses pour ravitailler les placards et le réfrigérateur de la maison (petit déjeuner, le midi, le soir, les collations, les boissons...), tous les repas pris à l'extérieur (cantine, restaurants, fast-food / livraison à domicile / à emporter, en-cas / viennoiseries...), ainsi que les indispensables pour se faire plaisir, les produits frais / surgelés, la boulangerie...

    Mode de calcul

    Choisir de rentrer des chiffres HEBDOMADAIRES ou MENSUELS


    Mon panier moyen

    (grandes surfaces + commerces de proximité : épiceries, boucherie, boulangerie...)

    Restaurants

    (midi, soir, professionnel & personnel, cantine, selfs, fast-food, distributeurs...)

    Surgelés & produits frais

    (boucherie, poissonnerie, traiteur...)

    Livraison à domicile

    (Drive, Pizza à emporter/livré, Fast-food, distributeurs...)

    Boissons

    (Sodas, alcools, jus de fruits...)

    Petites douceurs

    (Chocolat, glaces, biscuits apéritifs...)

    Soit un budget moyen de :
    €/SEMAINE
    ou €/MOIS



    MA JOURNÉE TYPE


    Ici, explique-moi comment tu fonctionnes sur une journée "type", c'est à dire une journée qui représente le mieux, à l'année, ta manière de t'alimenter au quotidien...


    FRUITS & LÉGUMES

    Légumes (crudité, soupe...)

    Fruit ou compote



    PRODUITS PROTÉINÉS

    Viande, poisson, œufs

    Légumes secs



    PRODUITS LAITIERS

    Yaourt, fromage blanc, lait…

    Fromage



    FÉCULENTS

    Riz, pâtes, pommes de terre, légumes secs…

    Pain, biscottes, pain de mie…



    PRODUITS GRAS

    Charcuterie, fritures, viennoiseries …



    PRODUITS SUCRÉS

    Sodas, jus de fruits

    Gâteaux, biscuits, chocolats

    Crème dessert, yaourt aux fruits, glaces…



    AUTRE

    Alcool, Whey...


    Le grignottage et moi :

    M'arrive-t-il de sauter des repas ?

    Lequel ?



    MON RYTHME DE VIE


    Dis-moi comment tu vis, tes activités physiques ou sportives...

    Ai-je par jour au moins 30 minutes d’activité ?

    Nombre d’heures de sport par semaine ?


    Je travaille en horaires décalés ?


    J'ai des problèmes de...




    MON OBJECTIF

    (plusieurs choix possibles)



    OBJECTIF MINCEUR


    (A compléter si j'ai coché MINCEUR)

    Mon poids souhaité

    Mon surpoids se situe au niveau de

    J'ai de la cellulite ?

    Causes de ma prise de poids :




    OBJECTIF SPORT


    (A compléter si j'ai coché SPORT)

    Quelles sont mes motivations ?




    OBJECTIF BIEN-ÊTRE


    (A compléter si j'ai coché BIEN-ÊTRE)

    Quelles sont mes motivations ?




    MES INFORMATIONS PERSONNELLES


    Pour mieux te connaître et te conseiller, j'ai encore quelques questions à te poser...

    Me concernant :


    J'ai des allergies/intolérances alimentaires :


    Je fume ?


    Quel est mon degré de motivation pour ATTEINDRE MON OBJECTIF ?

    Sur une échelle de 1 à 10, (0 = pas motivé(e) du tout / 10 = très motivé(e) !)



    INDICES : IMC / IMG

    Mon âge :


    Mon IMC

    Pour info : IMC = Poids (kg)/ Taille²(m)

    Mon poids actuel :

    Ma taille :

    Mon IMC est donc de
    IMC

    Pour ta taille, le poids normal est compris entre kg et kg.

    Je me situe dans la tranche :


    Mon IMG

    Indice de Masse Graisseuse : mesure effectuée par impédancemètrie (balance impédancemétrique...)

    IMG

    MESSAGE PERSONNEL

    Dans cet espace, tu peux ajouter des indications complémentaires que tu souhaites porter à ma connaissance, plus de précisions, des questions...



    CONFIDENTIALITÉ

    Il est rappelé que les toutes informations transmises sont et restent strictement confidentielles et ne seront transmises sous aucun prétexte à aucun tiers : conformément à la loi informatique et libertés du 6 Janvier 1978, tu disposes d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification de tes données en utilisant le formulaire de contact.